Утверждена
Указом Президента
Российской Федерации
от 23 июня 2014 г. N 460
___________в администрацию города Алатыря Чувашской Республики_________________
(указывается наименование кадрового подразделения органа местного самоуправления)
СПРАВКА *(1)
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера *(2)
Я, _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо)
зарегистрированный по адресу: ___________________________________________________
______________________________________________________________________________
(адрес места регистрации)
сообщаю сведения о доходах, расходах своих супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
_________________________________________________________________________________
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)
________________________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)
___________________________________________________________________
за отчетный период с 1 января 2017 г. по 31 декабря 2017 г. об имуществе, принадлежащем
_________________________________________________________________________________на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на "31" декабря 2017 г.
*(1) Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации.
*(2) Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.
Раздел 1. Сведения о доходах*(1)
|
п/п |
Вид дохода |
Величина дохода*(2) (руб.) |
|
1 |
2 |
3 |
|
Доход по основному месту работы |
|
|
|
Доход от педагогической и научной деятельности |
|
|
|
Доход от иной творческой деятельности |
|
|
|
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |
|
|
|
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |
|
|
|
Иные доходы (указать вид дохода): 1) |
|
|
|
Итого доход за отчетный период |
|
_____________________________
*(1) Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
*(2) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения о расходах*(1)
|
п/п |
Вид приобретенного имущества |
Сумма сделки (руб.) |
Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество |
Основание приобретения*(2) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Земельные участки: 1) |
|
|
|
|
|
Иное недвижимое имущество: 1) |
|
|
|
|
|
Транспортные средства: 1) |
|
|
|
|
|
Ценные бумаги: 1) |
|
|
|
___________________________
*(1) Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 3 декабря 2012 г. N 230-ФЗ "О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам". Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.
*(2) Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.
Раздел 3. Сведения об имуществе
|
п/п |
Вид и наименование имущества |
Вид собственности*(1) |
Местонахождение (адрес) |
Площадь (кв.м) |
Основание приобретения и источник средств*(2) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
Земельные участки*(3) 1) |
|
|
|
|
|
|
Жилые дома, дачи: 1)
|
|
|
|
|
|
|
Квартиры: 1) |
|
|
|
|
|
|
Гаражи: 1) |
|
|
|
|
|
|
Иное недвижимое имущество: 1) |
|
|
|
|
____________________________
*(1) Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
*(2) Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 г. N 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами", источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.
*(3) Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
3.2. Транспортные средства
|
п/п |
Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления |
Вид собственности*(1) |
Место регистрации |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Автомобили легковые: 1) |
|
|
|
|
Автомобили грузовые: 1) |
|
|
|
|
Мототранспортные средства: 1) |
|
|
|
|
Сельскохозяйственная техника: 1) |
|
|
|
|
Водный транспорт: 1) |
|
|
|
|
Воздушный транспорт: 1) |
|
|
|
|
Иные транспортные средства: 1) |
|
|
____________________________
*(1) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях
|
п/п |
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации |
Вид и валюта счета*(1) |
Дата открытия счета |
Остаток на счете *(2) (руб.) |
Сумма поступивших на счет денежных средств*(3) (руб.) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
*(1) Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
*(2) Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
*(3) Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
|
п/п |
Наименование и организационно-правовая форма организации*(1) |
Местонахождение организации (адрес) |
Уставный*(2) капитал (руб.) |
Доля *(3) участия |
Основание *(4) участия |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
*(1) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).
*(2) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
*(3) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
*(4) Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. Иные ценные бумаги
|
п/п |
Вид ценной бумаги*(1) |
Лицо, выпустившее ценную бумагу |
Номинальная величина обязательства (руб.) |
Общее количество |
Общая стоимость*(2) (руб.) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), __________________________________.
_____________________________
*(1) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах".
*(2) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(1)
|
п/п |
Вид*(2) имущества |
Вид и сроки*(3) пользования |
Основание*(4) пользования |
Местонахождение (адрес) |
Площадь (кв.м) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
_____________________________
*(1) Указываются по состоянию на отчетную дату.
*(2) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
*(3) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
*(4) Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
6.2. Срочные обязательства финансового характера*(1)
|
п/п |
Содержание обязательства*(2) |
Кредитор (должник)*(3) |
Основание*(4) возникновения |
Сумма обязательства размер обязательства по состоянию на отчетную дату*(5) (руб.) |
Условия обязательства *(6) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
/ |
|
*(1) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.
*(2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
*(3) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
*(4) Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
*(5) Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
*(6) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Раздел 7. Сведения о недвижимом имуществе, транспортных средствах и ценных бумагах, отчужденных в течение отчетного периода в результате безвозмездной сделки
|
N п/п |
Вид имущества |
Приобретатель имущества по сделке*(1) |
Основание отчуждения имущества*(2) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
1 |
Земельные участки: 1) |
|
|
|
2 |
Иное недвижимое имущество: 1) |
|
|
|
3 |
Транспортные средства: 1) |
|
|
|
4 |
Ценные бумаги: 1) |
|
|
_____________________________
*(1) Указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ, адрес регистрации физического лица или наименование, индивидуальный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер юридического лица, которым передано имущество по безвозмездной сделке.
*(2) Указываются основания прекращения права собственности (наименование и реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта).
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"____"___________2018 г .________________________________________________
(подпись лица, представляющего сведения)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)